进一步力推全市城镇医保制度改革发展

医疗保险作为我市民生工程八大类之一，是一项涉及面最广、覆盖范围最大、群众受益最多的“民心工程”。自2009年深化医药卫生体制改革以来，我市通过建立健全城镇医疗保险参保登记制度，在工业园区企业及城镇非公有制经济组织中全面实行“五险统一征缴”，并充分发挥乡镇（街道）劳动保障事务所（站）、社区居委会、失业保险经办机构的参保登记、缴费功能，全市城镇基本医疗保险参保覆盖率达到98.9%。

但是由于现行基本医疗保险制度尚未建立对医疗服务机构合理、高效利用资源的激励和监督机制，还存在承保范围有限、保障水平较低等不完善的地方，面对近年来全民医疗费用开支的持续高速增长，无法充分发挥医疗保险风险分散和损失补偿的作用，导致人民群众就诊层次下降、因病致贫、因病返贫情况时有发生，影响了社会的和谐稳定。主要体现在：

一、医保尚未达到全覆盖，公平性欠缺，分化尚严重。城镇居民参加医疗保险比国家公务员、事业单位及国企参保人员缴费时间长，缴费金额高，但享受的特病种类比政府公务员、事业单位及国企参保人员少，而且由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力的限制，医疗保险个人账户的金额太少，比例太低，参保后药品个人自付费用比例高，诊疗费名目繁多，导致部分人群的医疗需求没有保障，没有体现出社会医保的公平性。

二、门诊费用报销有限，住院门槛偏低，导致医疗费用的大幅上涨，有限医疗卫生资源过度利用。目前我市一级、二级、三级医疗机构的住院起付标准分别为100、200、300元，年度内第四次及以后住院不再设起付标准。较低的起付标准不足以限制患者的住院行为，参保病人只要有病便想到住院，在一级医院只要支付100元的门槛费便可以既治病又拿药，甚至还有一人住院全家人治病吃药的情况，造成小病大养、资源浪费现象。2012年我市三级医院人/次均费增长率由2011年的10.7%上升到20.2%，二级医院人/次均费增长率由2%上升到7%。这其中既有医疗机构受利益驱动而乱收费、滥检查、滥开药的原因，也与现行医保制度不够完善的因素分不开。

三、医疗资源配置不合理、效率低下。尽管医保已基本实现“低水平、广覆盖”， 但一直以来的重医疗轻预防、重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗的资源配置制度，使社区、乡镇缺医少药的状况没有完全改变，群众重大疾病在当地医院难以有效就诊，到市区、外地大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。我市共有医疗卫生机构1300家，乡镇卫生院、社区卫生服务站仅60家，城区集中了大批优良设备和高素质人才，市区医院“门庭若市”，而边远乡镇医院的床位和设备多处于闲置状态，没有起到“小病不出社区”、分流病人的作用。这不仅加重了医院负担，增加了患者经济负担，也催化了医疗服务价格的畸形增长，导致医疗服务效率持续下降。

为此，我们提出如下建议：

一、 加强医德医风建设，提升医护人员职业道德水准，促进我市卫生事业健康持续发展。在机制建设上，要从实际出发，完善医德医风管理、考核奖惩等制度，建立医德医风档案，同时以患者知情同意为切入点，加强民生管理和信息公开，自觉接受患者及社会的监督。在思想教育上，要坚持素质教育，加强业务培训和正面教育活动，通过多种形式及时宣传表彰先进典型和先进经验，建立倡导医学人文精神，培养救死扶伤的人道主义道德观。同时充分发挥纪检监督部门的作用，抓好关键岗位、重要环节的监察督导，对有损医德医风建设的行为实行“一票否决制”，切实维护患者合法权益。

二、进一步提高基本医保覆盖面，基本实现全民参保。探索在各医保险种之间留有相互接口，实行城乡居民医疗保险制度一体化，逐步缩小医保待遇差别，提升参保人员医保待遇水平。进一步完善我市医保经办机构医疗保险团购谈判制度等竞争机制建设，变被动付费为主动竞价，促进定点医院通过加强内部监督管理、规范医疗服务行为、降低医疗成本等措施，为患者提供优质服务。

三、提高基本医疗保险的保障水平，扩大医保个人账户资金的使用范围，允许保险个人账户变更为家庭账户，用于参保人配偶、父母及子女的健康体检、住院及门诊医疗费用中自付部分的支付。同时在增加城镇居民医保、新农合统筹地区门诊统筹基金，提高政策范围内统筹基金最高支付限额的基础上，有选择性地提高二级、三级医院起付标准，将参保人员引导到一级、二级医院和基层医院就医，也使一般病、多发病、常见病能在门诊得到治疗，切实解决“小病入院、小病大养”现象。这样既能真正服务于参保患者，又能有效节余医保基金，提高医保基金的使用效果。

四、实行医药分开核算，坚决杜绝“以药养医”的行为。认真总结完善现行的政府统一招标、集中采购、指定医院定点采购药品的做法，加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围，切实减少药品从生产企业到医疗机构的中间环节，降低成本，为患者着想。

五、大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工协作的基层社区卫生服务体系。出台针对到社区卫生服务机构工作的医师和护士以及社区卫生技术人员的优惠扶持政策，在职称晋升、资格认定方面给予适当倾斜。建立实施大中型医院对口帮扶社区卫生服务制度，划分责任社区，建立对口支援关系。鼓励城市二级以上医院中级以上职称医护人员(含离退休医护人员)到社区卫生服务机构执业，提高社区医院服务、治疗、诊断能力。开展社区首诊制，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。加强农村卫生机构建设和人员培训，组织开展全市乡村医生在岗培训工作，提高农村卫生服务能力，切实方便群众就医，减轻医疗费用负担。